Dane Donatora
Imię:
Drugie Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Pesel:
Dowód osobisty: -
Ulica i nr domu:
Miasto:
Kod pocztowy:
Telefon kontaktowy:
Pełnomocnicy
Pełnomocnik 1
Imię i Nazwisko:
Adres:
nr telefonu:
Pełnomocnik 2
Imię i Nazwisko:
Adres:
nr telefonu:
Dane Donacji
Status:
Data Oświadczenia:
Data weryfikacji:
Pochodzenie ciała:
Data śmierci:
Data przyjęcia:
nr ewidencyjny:
Perfuzja
Sposób perfuzji:
Data perfuzji:
Nr basenu:
Uwagi
Uwagi Donatora:
Nasze notatki :